نام و نام خانوادگی…………………………………………. نام موسسه / سازمان………………………………………………………………………………………………
شغل/نوع فعالیت : …………………………………………….میزان تحصیلات : ……………………………… رشته تحصیلی…………………………………………. .
نشانی کامل پستی: استان : ………………………………شهر ……………………………..کدپستی۱۰ رقمی:………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
صندوق پستی : …………………………………………… تلفن تماس……………………………………………………….
o مشترک جدید o تمدید اشتراک شماره اشتراک قبلی:………………………………………تاریخ تکمیل فرم:……………………………………
نوع اشتراک مورد نظر : : حقیقی o حقوقی o ش روع ارسال ازشماره……………………………………
مبلغ واریزشده………………………………….. شماره فیش بانکی : …………………………………..تاریخ…………………………… واریز نمایید .
امضای متقاضی :
